زخم‌های دیابتی
زخم‌های دیابتی، جراحت‌های در پوست، چشم، اعضای موکوسی و یا یک تغییر ماکروسکوپی در اپیتلیوم نرمال افراد دیابتی تیپ 1و 2 می‌باشد. بیش از 75% افراد دیابتی، مبتلا به زخم‌های دیابتی هستند. در آمریکا بیش از 80% آن‌ها منجر به قطع عضو می‌شوند که در صورت مراجعه به خوبی درمان می‌شدند. اتیولوژی زخم‌های دیابتی شامل موارد بسیاری است. در یک مطالعه، 63% از زخم‌های دیابتی به 3 مورد نوروپاتی حس محیطی، دفرمیتی و تروما نسبت داده شده‌اند. زخم‌ها در هنگام بروز، مستعد عفونت هستند (اگرچه عفونت به‌ندرت در اتیولوژی زخم های دیابتی دخالت دارد). این جراحت‌ها معمولاً به‌دلیل زخم های اولیه، التهاب، عفونت و یا شرایط دارویی ایجاد می‌شوند که سلامتی را به خطر می‌اندازند. دیگر دلایل ایجاد این زخم ها شامل موارد زیر می‌باشند:
- عفونت ثانویه به‌وسیله باکتری، قارچ و یا ویروس
- ضعف شدید بیمار
- تاخیر در بهبودی
عوامل خطر:
عوامل خطر موجود در ایجاد این عارضه که جزء فاکتورهای پاتوژن هستند شامل موارد زیر می‌باشند:
جنس مذکر- فقدان حساسیت محافظتی به سبب نوروپاتی- نارسایی شریانی- تغییر شکل پا و تشکیل کالوس در نتیجه فشارهای مرکزی- نوروپاتی زخم‌های دیابتی اتونومیک که منجر به کاهش عرق و خشک شدن پوست می‌شود- محدود شدن حرکت مفاصل- چاقی- کنترل ضعیف گلوکز- پوشش نامناسب پا که منجر به ترک‌خوردگی پوست می‌شود- سابقه ابتلا به دیابت بیش از 10 سال- نوروپاتی حسی (این نوروپاتی مانع از انجام مکانیسم‌های دفاع طبیعی بدن می‌شود و بیمار را در معرض آسیب‌های عمده یا آسیب‌های کوچک و یا مکرر قرار می‌دهند در حالی که بیمار غالباً این آسیب‌ها را حس نمی‌کند)، ادم- سابقه مصرف سیگار.
علایم
علایم شایع در عفونت‌های پای دیابتی شامل موارد زیر است:
میخچه- کالوس- بونیون (برآمدگی غیرطبیعی بر روی سطح داخلی اولین استخوان متاتارس که همراه با تشکیل بورس بوده و موجب جابجایی انگشت بزرگ پا می‌شود)، ناخن چکشی و یا سایر ناهنجاری‌های استخوان پا- تب، قرمزی، ادم یا دیگر علایم عفونت بافتی که روی محل جدید عفونت به وجود (scar) می‌آید- زخم‌های پا که در اثر آسیب عصبی یا جریان خون ضعیف به وجود می‌آیند (زخم‌ها اغلب بالای قوزک یا زیر شست و یا در محلی از پا که ناشی از نامناسب بودن کفش است، تشکیل می‌شود)- تغییر شکل عضلات، پوست یا استخوان پا در اثر آسیب عصبی و گردش خون ضعیف- کند بودن مراحل بهبود زخم
مراحل تغییرات پوست در اثر زخم‌های دیابتی
مرحله 1)
پوست قرمز و بافت زیرین آن نرم می‌شود، قرمزی پوست با یک فشار کوچک ناپدید می‌گردد.
مرحله 2)
التهاب، ادم و سفتی بافت زیرین مشهود است و حالت خاصی در پوست ایجاد می‌شود.
مرحله 3)
پوست دچار نکروز شده، چربی در اطراف این منطقه ایجاد می‌شود و پوست اطراف این لایه‌ها از بین می‌رود.
مرحله 4)
چربی زیر پوستی از بین می‌رود.
مرحله 5)
بافت نکروزی در اطراف این عضلات بیشتر و پوست دچار نکروز می‌شود.
مرحله 6)
کورتکس استخوان آسیب می‌بیند و سبب ایجاد استئومیلیت می‌شود.
مرحله 7)
آرتریت سپتیک، عفونت پاتولوژیک ارگان‌ها و عفونت خون از مواردی است که در این مرحله مشاهده می‌شود.
عوارض
در افراد مبتلا به دیابت به دلیل اختلال در اعصاب کنترل‌کننده عروق، پوست پا خشک و ترک خورده می‌شود و به‌دنبال آن کالوس‌ها تشکیل می‌گردند.
تأخیر در بهبودی کالوس‌ها سبب ایجاد زخم و شکاف می‌شود، همچنین این کالوس‌ها به علت آ سیب به اعصاب پا موجب عدم احساس درد به‌طور منظم می‌گردند.
به‌دلیل عفونت سریع و درمان دیرهنگام احتمال قطع عضو یا مرگ نیز وجود دارد.
تشخیص و ارزیابی زخم‌های دیابتی
پزشک باید علایم و سابقه پزشکی بیمار را بررسی کند، علاوه بر آن موارد تشخیصی زیر نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد:
- کشت زخم به‌منظور تشخیص عفونت
- رادیوگرافی برای مشخص کردن عفونت در استخوان برای مشخص کردن MRI اسکن و CT
- کیست‌های چربی
- بررسی‌های داپلر برای تعیین مناسب بودن گردش خون HbAlc
- تست گلوکز و برای (CBC)
- شمارش کامل سلول‌های خونی WBC تشخیص عفونت، زیرا مقادیر بالای معمولاً نشان‌دهنده عفونت است.
رادیوگرافی در اغلب بیماران با زخم‌های مزمن و عمیق باید انجام گیرد. اما حساسیت بالایی برای عفونت استخوانی حاد ندارد. دارای دقت بیشتری MRI اسکن‌های لکوسیتی و هستند.
هنگامی که حدس بالینی، التهاب استخوانی را مشخص کند و رادیوگرافی منفی باشد، اسکن‌های لکوسیتی و استخوانی برای مشخص کردن درگیر بودن استخوان مفید می‌باشند. اما در بیماران نوروپاتی اسکن‌های استخوانی اغلب به‌دلیل پرخونی یا آتروفی شارکوت Charcot (سندرمی است که با دیستروفی عضلات دست و پا به‌دلیل از بین رفتن اعصاب پری‌فرال، ریشه‌های عصبی و حتی طناب نخاعی ایجاد می‌شود) کاذب مثبت درمی‌آیند.
در نهایت بیوپسی استخوان برای تشخیص قاطع التهاب استخوانی ضروری به نظر می‌رسد. وضعیت عروقی باید همیشه مورد ارزیابی قرار گیرد. معاینه ساده با گرفتن نبض دور سالیس پدیس و پوپلیته آل، نشانه‌های خوبی برای اثبات جریان شریانی در پا می‌باشند
سونوگرافی داپلر نیز برای افزایش بررسی‌های کلینیکی باید به کار گرفته شوند. اگرچه با این آزمایشات نارسایی حاد شریانی قابل‌ارزیابی نیست، مشورت جراحی عروق زمانی که گمان آشکاری مبنی بر ایسکمی وجود داشته باشد نیز ضروری است.
ارزیابی کامل زخم بسیار مهم است. این ارزیابی باید اتیولوژی زخم را مشخص نماید و بررسی کند که آسیب ایسکمیک، نوروپاتیک و یا نوروایسکمیک است.
درمان
درمان زخم‌های دیابتی به طرق مختلف انجام می‌گیرد: کاهش فشار بر پاها با ثابت نگه داشتن آن‌ها یکی از راه‌های درمانی است که موجب بهبود زخم بعد از 6 تا 8 هفته در افراد دیابتی می‌شود. این روش با توجه به پا (کاهش فشار مکانیکی بر روی زخم‌ها)، فشار وارده بر زخم را کم می‌کند و در عین‌حال راه رفتن بیمار را امکان‌پذیر می‌سازد. یک متخصص ماهر برای مطمئن شدن از اندازه مناسب نیاز به استفاده از قالب گچ دارد. این قالب‌ها معمولاً هر 1 تا 2 هفته تعویض می‌شوند. اما در بیماران مبتلا به ادم یا مشکلات مربوطه قالب باید به دفعات بیشتری تعویض گردد.