دیابت بارداری، عوارض دیابت بارداری ، پیشگیری و درمان دیابت بارداری

دیابت بارداری

دیابت حاملگی از اختلالات مهم دوران بارداری است که به صورت عدم تحمل گلوکز در طول دوران بارداری تعریف می‌شود.
معمولاً مادرانی که بیشتر در معرض خطر ابتلا هستند کسانی هستند که بدون علت مشخص سقط داشته، نوزان مرده به دنیا آمده یا وزن بیش از حد طبیعی داشته‌اند و یا در خانواده آنها سابقه دیابت وجود دارد.
مادران مبتلا از عوارض حاملگی رنج می‌برند و پس از زایمان احتمال تبدیل شدن دیابت آنها به دیابت آشکار زیاد است.
هم‌چنین امکان دارد در حاملگی‌های بعدی دیابت مجدداً بروز کند.
ضمن اینکه این مادران فرزندان طبیعی هم به دنیا نخواهند آورد. طبق نتایج مطالعات گسترده در سطح جهان می‌توان با هزینه کم و رژیم غذایی این بیماری را کنترل کرده و از عوارض آن جلوگیری کرد.
تا قبل از کشف انسولین بارداری به علت مرگ و میر زنان دیابتی و اختلال در باروری در دیابتی کم بود اما با کشف انسولین و زنده ماندن زنان دیابتی، افزایش میزان باروری مشاهده شده است.
با تحقیقاتی که انجام شد متوجه ارتباط مستقیم بین بقای جنین و قند خون مادر شدند به طوری که با کنترل دقیق قند مادر، می‌توان از عوارض حاملگی و به دنیا آوردن نوزاد غیرطبیعی جلوگیری کرد.

تعریف دیابت حاملگی

عدم تحمل کربوهیدراتهای با شدت‌های مختلف که برای اولین بار طی دوران بارداری شناخته یا ایجاد می‌شود و می‌تواند با عوارض مادری و جنینی همراه باشد.

دیابت حاملگی شایع‌ترین اختلال متابولیک دوران بارداری است که شیوعی بین 15/0 تا 7/17 درصد برای آن ذکر شده است. در امریکا شیوع آن بین 1 تا 3 درصد و در کشورهای آسیایی متوسط 9/10 درصد و در اروپا 2/5 گزارش شده است. از طرفی شیوع دیابت در نقاط مختلف دنیا بین 1 تا 6 درصد می‌باشد که از آنها 15 تا 25 درصد دیابت وابسته به انسولین و 75 تا 85 درصد غیر وابسته به انسولین است.

در ایران هم به نظر می‌رسد کل شیوع دیابت 3 تا 4 درصد و حالت غیر وابسته بیشتر از 7 تا 8 درصد و شیوع آزمون تحمل گلوکز هم همین مقدار باشد که می‌تواند در شرایط فیزیولوژیکی مثل حاملگی یا بیماری به دیابت آشکار تبدیل شود.

در هر بیمار با دفع ادراری گلوکز، سابقه مثبت خانوادگی دیابت شیرین، سابقه مشکوک از تولد نوزاد مرده یا سقط شده، سابقه خانوادگی از احتمال بیماری جنینی دیابتی و یا ناهنجاری مادرزادی قبلی، بیماری دیابت حاملگی باید مطرح شود. ضمن اینکه در بیماران دیابت شناخته شده قبلی، حاملگی ممکن است تغییراتی را ایجاد کند مثلاً  باعث تسریع رتینوپاتی شود.

 

مهمترین عوارض دیابت حاملگی

از مهمترین عوارض دیابت حاملگی خطر پره‌ اکلامپسی و اکلامپسی، صدمات مجرای زایمانی ناشی از بزرگی جنین،پلی هیدرآمنیوس یا افزایش مایع آمنیوتیک و شیوع بیشتر عفونت‌های باکتریایی می‌باشد.

از عوارض جنینی می‌توان بزرگی جثه جنین، کم بودن قند خون، کم بودن کلسیم خون و یرقان جنینی در صورت عدم درمان نام برد و هم‌ چنین می‌توان به افزایش خطر ایجاد ناهنجاری‌های عمده در نوزاد و افزایش شیوع مرگ و میر دوران بارداری اشاره کرد.

با توجه به اینکه دیابت بارداری بدون علامت و در نتیجه بدون شکایت می‌باشد اهمیت شناسایی افراد بیشتر می‌شود.

دیابت حاملگی در 2 تا 5 درصد موارد رخ می‌دهد و با افزایش سن مادر در هنگام بارداری احتمال وقوع آن زیاد می‌شود. یک سوم مادرانی که در دوران بارداری به دیابت حاملگی دچار می‌شوند بعدها به بیماری دیابت نوع 2 مبتلا می‌گردند.

نظر دیگر در رابطه با دیابت حاملگی این است که بیش از نیمی از زنان مبتلا به این بیماری سرانجام دچار بیماری دیابت واضح می‌شوند و پس از 5 تا 10 سال به سمت دیابت 1 و یا با شیوع بیشتر به سوی دیابت 2 پیشرفت می‌کنند.

‌دیابت و بارداری

احتمال شیوع دیابت شیرین در حاملگی کمتر از 5 درصد است. تشخیص دیابت در حاملگی براساس غیرطبیعی بودن مقادیر گلوکز در بیش از 2 نمونه متوالی که سه ساعت پس از تجویز خوراکی گلوکز انجام شده، داده می‌شود.
خطر اصلی در دیابت حاملگی بزرگ بودن اندازه جنین ( ماکروزومی ) و در نتیجه ایجاد صدماتی به مادر و جنین در حین زایمان است. زنان مبتلا به دیابت حاملگی در معرض خطر زیادی (تا 50 درصد) برای ابتلا به دیابت آشکار در باقی عمر خود می‌باشند.

اثر دیابت بر بارداری

اگر خانم حامله به دیابت مبتلا باشد، خطر ایجاد پره‌ اکلامپسی (افزایش فشارخون و عدم وجود پروتئین اوری) و اکلامپسی (علاوه بر علایم پره‌ اکلامپسی بیمار دچار تشنج نیز می‌شود) 4 برابر می‌شود. در این خانم‌ها عفونت شایع‌تر و شدیدتر است.
اگر قند خون به خوبی کنترل نشود، ماکروزومی جنین پیش می‌آید که احتمال ایجاد سیتوشی شانه را شدیداً افزایش می‌دهد.
احتمال ایجاد پلی هیدرآمنیوس در حاملگی بیشتر بوده که به علت گشاد شدن رحم موجب افزایش خونریزی پس از زایمان می‌شود. خانمی که قبل از حاملگی قند ناشتای خونش بالا بوده باشد، احتمال وجود ناهنجاری در فرزندش سه برابر افراد عادی است.
نوزاد متولد شده از مادر دیابتیک بیشتر دچار سندرم دیسترس تنفسی، هیپوگلیسمی یا افتِ قند خون و هیپوکلسمی و هیپربیلی روبینمی یا زردی نوزادان می‌شود.

اثر بارداری بر روی قند خون

خود حاملگی اثرات وسیعی بر روی متابولیسم کربوهیدراتها دارد. هورمونهای لاکتوژن جفتی و پروژسترون باعث مقاومت به انسولین شده و موجب افزایش قندخون می‌شود. تولید کتونها در کبد افزایش می‌یابد.
همچنین تمایل به هیپوگلیسمی ناشتا در این افراد، به علت مصرف گلوکز توسط جنین و کاهش گلوکز کبدی زیاد می‌گرد. خطر ابتلا به کتواسیدوز زنان مبتلا به دیابت بیشتر می‌شود.

تشخیص دیابت بارداری

تشخیص فقط براساس تست های آزمایشگاهی است. بررسی زنان باردار بین هفته‌های 24 تا 26 بارداری از نظر ابتلا به دیابت دارای اهمیت می‌باشد.
انجام آزمایش در مراحل اولیه بارداری در زنانی که دارای فاکتورهای خطر می‌باشند،
صورت می‌گیرد. این آزمایش با تجویز 50 گرم گلوکز خوراکی و اندازه‌گیری گلوکز سرم یک ساعت بعد از انجام می‌گیرد.

مقدار گلوکز سرم باید از 140 میلی‌گرم در دسی‌لیتر کمتر باشد. به طورکلی 10 تا 15 درصد از زنانی که بعد از تجویز 50  گرم گلوکز خوراکی، گلوکز سرم آنها غیرطبیعی می‌گردد، بعد از سه ساعت از تست تحمل گلوکز هم دچار اختلال خواهند بود، که این امر تاییدکننده تشخیص می‌باشد.

اقدامات درمانی برای دیابت بارداری

علاوه بر رساندن قند خون به حد طبیعی، مراقبت از بیمار در طول حاملگی باید ادامه یابد، تا از بروز عوارض در مادر جلوگیری شده و از رشد و تکامل جنین اطمینان حاصل شود. در هفته 16 تا 20 حاملگی یک سونوگرافی کامل، اکوکاردیوگرافی جنین و اندازه‌گیری آلفا فیتو پروتئین سرم مادر انجام می‌شود.
متخصص بتواند از وجود ناهنجاری مادرزادی در جنین اطلاع حاصل نماید.
با بیماران باید در مورد رژیم‌ غذایی صحبت کرد. مشاوره در مورد روشهای جلوگیری از بارداری جز مهمی از مراقبتهای کلی از بیماران، بویژه در بیماران دیابتی است.

عوامل خطر برای دیابت بارداری

•  سن بالای 30 سال
• سابقه ماکروزومی قبلی
•  وجود گلوکز در ادرار
• فشارخون بالا
• سابقه خانوادگی دیابت
• چاقی
• نوزاد ناهنجار یا مرده تولد شده

عوارض دیابت بارداری برای مادر

استرس عصبی هیپوگلیسمی کتوز ناشی از گرسنگی افزایش خطر مسمومیت حاملگی صدمات زایمانی

عفونت فشار خون بالا یا هیپرتانسیون  هیدرآمنیوس زایمان قبل از ترم و افزایش عمل سزارین

عوارض دیابت بارداری برای جنین

دیسترس تنفسی نوزاد پلی سیتمی

کاردیومیوپاتی یا بیماری ماهیچه قلب اختلالات متابولیکی

عوارض دیابت در کودکی

• بروز چاقی در کودکان مادرانی که تشخیص داده نشده یا کنترل نشده‌اند
• خطر بروز دیابت حاملگی در نوزادان دختر

مراقبت قبل از بارداری

باید مسایل پیرامون دیابت کاملاً شناخته شده و سپس برای بارداری برنامه‌ریزی انجام گیرد. با ارتباط دایم با پزشک معالج و متخصص زنان قند خون باید تحت‌ کنترل قرار گیرد. متخصص تغذیه با برنامه‌ریزی درست می‌تواند زن باردار را هدایت کند و متخصص دیابت می‌تواند افراد را با بیماری کاملاً آشنا کند.

مراقبت در دوران بارداری

در صورتی که زن باردار دیابت داشته باشد در تمام دوران حاملگی به‌ خصوص سه ماهه اول و سوم قند خون باید کنترل شود.
در صورت عدم وجود سابقه در هفته 24 تا 28 حاملگی یک ساعت پس از خوردن 50 گرم گلوکز قند خون بررسی می‌ شود.
در صورت ابتلا به دیابت نوع یک در بارداری نیاز بدن به انسولین زیاد می‌شود. به‌ خصوص در سه ماهه آخر به دلیل هورمون جفت که به رشد جنین کمک می‌کند اما جلوی فعالیت انسولین بدن مادر را هم می‌گیرد.
در صورت ابتلا به دیابت نوع دو برنامه درمانی عوض می‌شود.
در صورتی که قرص‌های خوراکی پایین‌ آورنده قند خون مصرف می‌شده، در بارداری به علت احتمال نواقص زایمانی قطع خواهد شد.

قدم اول درمان دیابت بارداری با رژیم‌ غذایی

قدم اول درمان دیابت بارداری رژیم‌ غذایی با هدف پیشگیری از مصرف زیاد قند خون و فراهم کردن کالری مناسب موردنیاز برای جنین و مادر می‌باشد.
رژیم‌ غذایی مادران باردار دیابتی مانند مادران طبیعی  است و میزان کالری مصرفی بر اساس وزن مطلوب بدن 38 کیلوکالری به ازای هر کیلو وزن بدن می‌باشد. برای پیشگیری از افزایش و یا کاهش زیاد غلظت خون لازم است با متخصص تغذیه و پزشک معالج مشورت شود و برنامه غذایی مرتبی وجود داشته باشد.

قدم دوم درمان دیابت بارداری با ورزش

ورزش در مبتلایان غیر وابسته به انسولین باردار در موعد زایمان موجب افزایش حساسیت به انسولین می‌شود .
تا حدود این مورد در دیابت بارداری نیز صادق است. ورزش خفیف تا متوسط با تمرکز بر اندام فوقانی و هوازی 4 بار در هفته، 35 تا 40 دقیقه با فواصل استراحت 5 دقیقه‌ای مفید است. ورزش نباید برای کاهش وزن باشد. ورزش مناسب و رژیم‌ غذایی صحیح اثر بیشتری از رژیم غذایی به تنهایی دارد.

رژیم‌ غذایی و ورزش قند خون به سطح نرمال نرسید، درمان با انسولین بر اساس وزن و سن حاملگی لازم است که با پایان یافتن حاملگی خاتمه می‌یابد.
درمان خوراکی گلوکز در دیابت حاملگی مجاز نیست مادران نباید از مصرف انسولین طی حاملگی هراس داشته باشند و انسولین انسانی ارجح بوده و باید متناسب نیازمندی تجویز گردد. در سه ماهه آخر نیاز افزایش می‌یابد.

نکات مهم در زایمان

نزدیک زایمان، پزشک جنین را از نظر میزان رشد و سلامت بررسی می‌کنند و در مورد زایمان طبیعی یا سزارین تصمیم می‌گیرد.
پزشک در طول زایمان و تولد قندخون را کنترل می‌کند. در شروع زایمان نیاز به انسولین کم می‌شود به طوری که گاهی در طول زایمان یا 48 تا 72 ساعت بعد از تولد احتیاج به تزریق انسولین نیست.
برخی مادران در طول چند هفته اول بعد از تولد میزان قند خونشان بهتر می‌شود و برعکس بعضی دیگر قند خونشان به سرعت بالا می‌رود. بنابراین وضعیت کنترل قندخون قابل پیش‌بینی نیست.

ارتباط دیابت بارداری با دیابت بزرگسالی

در مورد دیابت نوع 2، نوعی از دیابت که اغلب در بزرگسالی اتفاق می‌افتد، تقریباً همه ما اطلاعاتی داریم، اما شاید در مورد دیابت زمان بارداری و خطرهای آن، کمتر شنیده باشیم.
این حالت، علاوه بر اینکه می‌تواند هشداری برای ابتلای مادر به دیابت در آینده باشد،
می‌تواند خطرهایی را برای نوزاد نیز به همراه داشته باشد. اما به تازگی محققان، به عارضه‌ای جدید از این بیماری در فرزندان این مادران رسیده‌اند و آن اینکه احتمال ابتلای آنها به دیابت در بزرگسالی، بیشتر از سایرین است.

مطالعه محققان دانشگاه کپنهاگ

مطالعه محققان دانشگاه کپنهاگ روی 600 فرد بزرگسال نشان داده که 21 درصد افرادی که به دیابت نوع 2 مبتلا شده‌اند، مادرانی داشته‌اند که در زمان بارداری آنها، دچار دیابت بارداری شده‌اند.
در بین افراد با مادران سالم، این میزان، تنها 4 درصد بوده که نشان‌دهنده تفاوت کاملاً معنی‌داری است. به‌طورکلی، بالا رفتن برخی هورمون‌ها در زمان بارداری، مانند لاکتوژن جفتی انسان و استروژن، موجب مقاومت سلول‌های بدن به انسولین می‌شود.
در این حالت، انسولین نمی‌تواند کار خودش را که وارد کردن قند از خون به داخل سلول‌ها برای مصارف سوخت و ساز است، انجام بدهد و احتمال بالا رفتن قندخون، زیاد می‌شود.

گفته می‌شود مقاومت به انسولین، به‌ خصوص در اواخر بارداری، چیزی حدود 33 تا 50 درصد افزایش می‌یابد.
عده‌ای از محققان عقیده دارند که این افزایش مقاومت به انسولین، که باعث کاهش مصرف قند توسط سلول‌های بدن مادر و به موازات آن افزایش تولید انسولین در کبد او می‌شود، به علت نیاز افزایش‌یافته جنین به گلوکز، در 3 ماهه سوم است، زمانی که جنین در حداکثر شتاب رشد خود قرار دارد.

دیابت بارداری با سابقه خانوادگی

دیابت باردرای مشکل شایعی است و تنها در آمریکا، تخمین زده می‌شود 2 تا 5 درصد از کل بارداری‌ها را درگیر خود کند. البته اگر سابقه خانوادگی و برخی مشکلات زمینه‌ای مانند سن بالا و چاقی مادر را هم اضافه کنیم، این احتمال بالاتر می‌رود.
تنها یکی از عوارض دیابت بارداری، ابتلای مادر به دیابت عمومی نوع 2 است. زنان مبتلا به این بیماری، بسیار بیشتر از بیماران در حالت عادی، در معرض عوارض حاد دیابت هستند.
می‌توان انتظار داشت که عوارض عروقی دیابت نیز در این زنان بیشتر و سریع‌تر پیشرفت کند. عوارضی همچون نارسایی کلیه و اختلالات چشمی ( رتینوپاتی دیابتی). اینها همه غیر از عوارضی است
که احتمالاً در نوزاد این مادران رخ خواهد داد عوارضی مانند عفونت داخل رحمی، تولد پیش از موعد، برخی ناهنجاری‌ها و افزایش مایع رحمی.کارشناسان توصیه می‌کنند همه زنان در هفته 24 تا 26 بارداری، برای انجام آزمایش تحمل گلوکز، GTT، به مراکز بهداشتی و درمانی مراجعه کنند.

 

توصیه‌ها برای دیابت بارداری

توصیه‌های زیر را در مورد دیابت بارداری رعایت کنید

• با یک متخصص تغذیه برای تهیه یک طرح رژیم غذایی که هم برای شما و هم برای کودکتان مناسب باشد، مشورت کنید.
• از خوردن مواد شیرین خودداری کنید، غذای روزانه‌تان را در وعده‌های کوچک و متعدد مصرف کنید.
• مقدار کافی میوه، سبزی تازه و غلات کامل مصرف کنید.
• دست کم 30 دقیقه در روز ورزش کنید. درباره مقدار و نوع ورزشی که برای شما مناسب است، با دکترتان مشورت کنید.
• قند خون تان را به طور مکرر مطابق با توصیه دکتر اندازه بگیرد و نتایج آن را ثبت کنید، تا پزشکتان بتواند میزان قند خون‌تان را زیرنظر داشته باشد.
• داروهای تجویز شده برای دیابت را دقیقا مطابق با تجویز دکتر مصرف کنید.

شیر مادر و دیابت

تحقیقات نشان داده است که پروتئین موجود در شیر به عنوان آنتی‌ژن عمل کرده و باعث اختلال در عملکرد سیستم ایمنی و تولید آنتی‌بادی‌هایی بر علیه سلولهای تولیدکننده انسولین در غده پانکراس می‌شود.
این مسئله باعث شروع دیابت نوع یک در نوزادانی است که به آنها شیر گاو می‌دهند بالاخص زمانی که نوزاد تا یک سالگی از شیر گاو استفاده کرده باشد. در نوزادانی که در خانواده‌هایشان سابقه‌ای از دیابت وجود دارد بهتر است فقط شیر مادر داده شود.

تغذیه نوزاد با شیر مادر برای مادران دیابتی خوب است اما ممکن است غلظت قند قابل پیش‌بینی نباشد و یا تغییر در الگوی خواب و غذا باعث افت قند شود.
برای پیشگیری از افت قند خون در طول شیردهی لازم است که قبل یا در طی شیردهی، یک میان‌وعده حاوی پروتئین و کربوهیدرات مصرف شود.به مقدار کافی مایعات نوشیده شود و در حین شیردهی آب یا چای بدون شیرینی مصرف شود.
در صورت کاهش قندخون، شیردهی متوقف شده و یک ماده غذایی مصرف شود.

تغذیه در دیابت بارداری

هدف از تغذیه درمانی در دیابت بارداری، فراهم آوردن کالری و تغذیه‌ی کافی، برای رشد جنین و نیز جلوگیری از هیپرگلسیمی و کتونمی است. دیابت حاملگی تا حد زیادی با رژیم غذایی، ورزش متعادل و کنترل وزن درمان می‌گردد و به‌ندرت نیاز به انسولین پیدا می‌شود.
رژیم معمول در دیابت بارداری حاوی 30 تا 35 کیلوکالری به ازای KG وزن بدن است. پروتئین به میزان 20 تا 25 درصد کل کالری، کربوهیدرات 35 تا 40 درصد کالری (به‌خصوص از نوع نشاسته‌ای و فیبر) و چربی 35 تا 40 درصد کالری روزانه را تشکیل می‌دهد. حداقل دریافت 250 گرم کربوهیدرات در روز برای جلوگیری از بروز هیپوگلیسمی لازم است.

توصیه‌ی در مورد تغذیه در دیابت بارداری

یک توصیه‌ی عمومی این است که مصرف کربوهیدرات‌ها در هنگام صبحانه محدود شود.
بعضی از زنان فقط 30 گرم یا کمتر کربوهیدرات را برای صبحانه تحمل می‌کنند. مقادیر بیشتر، در بقیه‌ی روز، بهتر تحمل می‌شود. استفاده از وعده‌های غذایی کوچک‌تر و بیش‌تر (6-4 وعده در روز) باعث می‌شود، قندخون بدون نیاز به انسولین تزریقی، کنترل شود.
دریافت چربی اشباع (روغن جامد و چربی حیوانی) به بروز دیابت بارداری کمک می‌کند و دریافت چربی غیراشباع (PUFA) مثل روغن‌های مایع گیاهی و مغزها و …. در این رابطه اثر حفاظتی دارد.

تغذیه برای زنان چاق مبتلا به دیابت بارداری

برای زنان چاق مبتلا به افراد دیابتی، 30 تا 33 درصد محدودیت کالری (دریافت تقریباً 1800 کیلوکالری در روز)، هیپوگلیسمی را بدون افزایش کتونوری (وجود م واد ستنی در ادرار) بهبود می‌بخشد. بنابراین در زنانی که BMI (نمایه‌ی توده‌ی بدنی) بالای 30 دارند، محدودیت متوسط کالری مفید است.

ورزش منظم هوازی، به‌خصوص بعد از غذا، به کنترل قندخون کمک می‌کند. انجام پیاده‌روی توصیه می‌شود. در GDM ورزشی مفید است که بالاتنه را درگیر کند و به پایین‌تنه فشار نیاورد.
اگر قندخون با این اقدامات کنترل نشود، انسولین تزریقی موردنیاز است. فقط انسولین مصرفی باید از نوع انسانی باشد تا از احتمال تشکیل آنتی بادی- انسولین در مادر و جنین جلوگیری شود.
بعد از زایمان تقریباً 90 درصد زنان مبتلا به دیابت بارداری به حالت طبیعی برمی‌گردند، ولی با این حال این زنان بعداً تا 60 درصد احتمال ابتلا به دیابت نوع 2 را دارند که البته این احتمال با نرمال نگاه داشتن وزن کاهش می‌یابد.
زنانی که مبتلا به دیابت بارداری می‌شوند، 6 هفته بعد از زایمان باید به منظور تشخیص دیابت، غربالگری شوند.